Izveštaj sa treće internacionalne konferencije o SMA

Izveštaj sa treće internacionalne dvodnevne konferencije udruženja SMA Srbija – „Medicinsko socijalni pristup lečenju spinalne mišićne atrofije od 2016. godine do danas – STVARAMO PROMENE!“

Utorak i sredu, 21. i 22. mart, posvetili smo spinalnoj mišićnoj atrofiji, retkoj neuromišićnoj bolesti o kojoj se u Srbiji priča, za koju postoje tri odobrene terapije i koja nam je pored svega oduzetog pružila jedinstvo u borbi, nove prijatelje, stvaranje nezamislivih promena. Održana je treća godišnja internacionalna konferencija udruženja „SMA Srbija“ sa opravdanim nazivom „Medicinsko socijalni pristup lečenju spinalne mišićne atrofije od 2016. godine do danas – STVARAMO PROMENE!“. Kineska poslovica „Planinu će pomeriti samo onaj koji je u početku pomerao kamenčiće“ od samog početka bila je inspiracija udruženju koje je od neizlečive bolesti neiscrpnim zalaganjem kreiralo novu eru spinalne mišićne atrofije – eru napretka, terapija, uzajamnosti, podrške i ispred svega eru ljudskosti. Čuveni matematičar i filozof Blez Paskal rekao je: „Ako želiš da se o tebi dobro misli, nemoj o sebi dobro govoriti“, što je vodilja udruženja „SMA Srbija“ – dela su ispred reči.
Ovogodišnja konferencija sastojala se iz više panel diskusija izvrsnih stručnjaka i ljudi prepunih vrlina, a teme su se svodile na iskustva u pilot projektu neonatalnog skrininga, različita dostignuća u neurološkim, pulmološkim, fizijatrijskim, gastroenterološkim i metaboličko-nutritivnim sferama. Značaj odobrenih i istraživanje inovativnih terapija, zalaganje lekara i multidisciplinarni pristup predstavljeni su u nizu prezentacija i diskusija. Poseban deo konferencije izdvojen je za razgovor o preprekama u inkluzivnom obrazovanju i socijalizaciji SMA obolelih.

Konferenciju su podržali: Roche, Medis, Novartis, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Ministarstvo za brigu o porodici i demografiju, Ministarstvo za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna pitanja, Ministarstvo prosvete, nauke i tehnološkog razvoja, Republički fond za zdravstveno osiguranje, Uprava grada Beograda, Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, GO Savski venac, Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Univerzitetska dečija klinika Tiršova, Centar za humanu molekularnu genetiku, GAK Narodni front, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma – klinički centar Srbije, Institut za plućne bolesti Vojvodine – Sremska Kamenica, Klinički centar Vojvodine, Odeljenje za dečiju neurologiju Univerzitetskog medicinskog centra u Ljubljani, Pedijatrijska univerzitetska klinika Neker u Parizu, Klinika za pedijatrijsku neurologiju i bolesti mišića IRCCS Instituto Giannina Gaslini u Đenovi, Katolički univerzitet u Rimu, organizacija SMA Europe, Arena Team building i udruženje „SMA Srbija“.
Prvi dan konferencije započet je dirljivim filmskim prikazom članova upravnog odbora udruženja „SMA Srbija“ i njihovih porodica, vodeći nas krivudavom trnovitom putanjom borbe za terapiju za sve SMA pacijente. Preplavljeni emocijama uz neizbežnu dozu duhovitosti pokazali su nam da ujedinjenost i angažovanje zarad jedinstvenog cilja mogu da sravne sve barijere, otope i najhladnija srca.

Prva dama Republike Srbije, gđa Tamara Vučić otvorila je prvi dan, sada već prijateljske konferencije, nazvavši ovo okupljanje prozorom revolucionarnih ideja, praksi, novina, dobrih navika i promena. O retkim bolestima se govori, podstiče se medicinski napredak i stvara jedinstvena mreža saosećanja i razumevanja. Gđa Vučić istakla je važnost startovanja neonatalnog skrininga na SMA i eliminisanja dijagnostičkog kašnjenja u novom svetu spinalne mišićne atrofije, svetu bolesti koja više nije neizlečiva. Emotivno, ljupkošću i dobronamerno poželela nam je još jednu uspešnu razmenu znanja i obodrila za nastavak krčenja puta promena i medicinskih dostignuća.

Prof. dr Darija Kisić Tepavčević, u ime Ministarstva za brigu o porodici i demografiju, nije krila ponos za pomake u oblasti medicine ali i činjenicu da je Srbija ispred mnogih imućnijih zemalja u lečenju dece i adultnih SMA pacijenata. Prepoznavanje bolesti u presimptomatskoj fazi dovodi do normalnog življenja naših obolelih, a prof. dr Kisić posebnu zahvalnost izrazila je udruženju na aktivnom zalaganju i širenju znanja o ovoj retkoj bolesti. Ne može se pobediti tim koji nikada ne odustaje, dokle god je njegova snaga upravo u pomaganju najugroženijim članovima našeg društva.

Pomoćnica u Ministarstvu zdravlja, gđa Jelena Janković upoznala nas je sa projektom u domenu retkih bolesti, koji će se realizovati do kraja juna 2025. godine, pružajući revoluciju u naučnom području i terapijskim mogućnostima. Komunikacijom sa udruženjima obolelih od retkih bolesti postiže se istinska spoznaja potreba pacijenata, koje će ubuduće biti uključene u deo nacionalnog programa za retke bolesti.

Ispred Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, govorila je direktorka sektora za lekove i farmakoekonomiju Jovana Simanović, najavivši nam kontinuirano uvećanje budžeta za retke bolesti, s obzirom na dosadašnja postupanja – za 10 godina budžet je 33 puta uvećan, što je doseglo cifru od 4,3 milijarde dinara. Time je obuhvaćeno mnogo više pacijenata za primenu terapija za lečenje retkih bolesti, od kojih je nažalost samo 5% registrovanih, dok je za ostatak obolele populacije jedini vid izbegavanja progresije rehabilitacija uz odgovarajuća medicinsko-tehnička pomagala. RFZO novčano obezbeđuje pregršt prenatalnih i neonatalnih genetskih analiza, a za one čije je ispitivanje nemoguće izvršiti u Srbiji, vrši se u inostranstvu, upravo o trošku fonda. Zaključeno je da je prioritet za narednu godinu izrada zvaničnog registra obolelih od SMA, kao imperativ planiranja finansijskih sredstava za lečenje ove teške bolesti.

Gđa Biljana Barošević, pomoćnica ministra za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna pitanja u sektoru za zaštitu osoba sa invaliditetom istakla je prioritete ministarstva, a akcenat je svakako na spoznaji i zaštiti prava osoba sa invaliditetom, uz neprekidan rad na unapređenju njihovog položaja u društvu. Borba je svakodnevna, mora biti istrajna, sve dok se ne sruše i najmanje barijere, na čemu se udruženo radi sa Nacionalnom organizacijom za retke bolesti Srbije, 33 saveza i preko 500 udruženja. Moć pojedinca pokreće promene, a one se realizuju isključivo uz zajednički napor, što će dovesti do „Srbije bez barijera“ i nametnuti zakonsku obavezu da svi objekti budu pristupačni.

Da je zbližavanje početak, zajedništvo napredak a saradnja uspeh, dokazala nam je dr Olivera Ivanov, zamenica pokrajinskog sekretara za zdravstvo pruživši partnersku podršku u svim aktivnostima i projektima Vlade Republike Srbije i udruženju koje neumorno radi na krajnjem cilju – terapiji za sve. Spinalna mišićna atrofija je bolest cele porodice, a olakšan život je jedino čemu oboleli i njihovi najbliži istinski teže.

Neograničenim zalaganjem, gradska opština Savski venac sprovodi odgovornu socijalnu politiku, a kao predstavnik obratio nam se g-din Strahinja Kukić sa željom da se više sredstava iz gradskih opština izdvaja za adaptaciju i omogućavanje normalnog funkcionisanja u okviru životne sredine obolelih od SMA i drugih retkih bolesti. U saradnji sa Ministarstvom za rad i Ministarstvom za zaštitu životne sredine, u Hajd parku je otvoreno novoopremljeno igralište za osobe sa invaliditetom, sa rekvizitima za rekreaciju i spravama za vežbe adaptiranim korisnicima invalidskih kolica. Opština Savski venac svakodnevno unapređuje pristupačnost, a poseban akcenat se stavlja na obrazovne ustanove i omogućavanje lakšeg savladavanja prepreka slepim i slabovidim osobama. Na kraju izlaganja, g-din Kukić nas je obavestio o novoplaniranom projektu – aplikaciji putem koje će se servisne informacije nuditi u audio formatu i na znakovnom jeziku.

Nicole Gusset, izvršna direktorka najznačajnije evropske organizacije za obolele od spinalne mišićne atrofije „SMA Europe“ na kratko se uključila putem „Zoom“ platforme da pohvali rad udruženja „SMA Srbija“, aktivnosti u organizaciji „SMA Europe“ i potvrdila da se isključivo zajedničkim radom mogu postići revolucionarni rezultati. Odobrenje prve terapije podstaklo nas je u širenju evropske SMA zajednice, a danas, uz primenu tri registrovane terapije svedočimo nizu budućih prilika, perspektiva i izazova, koji će tu vezu činiti večno neraskidivom.

Uzdanica i inspiracija svih obolelih, predsednica udruženja „SMA Srbija“ gđa Olivera Jovović dokazala nam je da značenje skraćenice SMA više ne povezujemo sa nadolazećim smrtnim ishodom već simbolom nade celokupnog društva. Udruženi sa našom državom, lekarima vizionarima i bezrezervnom podrškom farmaceutskih kompanija, stvaramo promene, širimo vidike. Danas se leči preko 80 SMA pacijenata, što čini ¾ obolelih, o bolesti se govori bez nepoznanica, a dijagnostika je brza i pouzdana. U Srbiji se dve od tri registrovane terapije primenjuju, obolelima su na raspolaganju multidisciplinarni timovi lekara, u toku je pilot projekat neonatalnog skrininga, dok se do kraja godine očekuje i zvaničan početak obaveznog sprovođenja ove metode testiranja koja će mnogim porodicama umesto doskorašnjeg očaja doneti nadu i olakšanje. Kaže se da je nada san budnog čoveka i da cveta i u najdubljoj tamnici, a borba udruženja osvetljavaće put svakog obolelog.

Prof. dr Dimitrije Nikolić, specijalista pedijatrije – neurolog, govorio nam je o podacima vršenja neonatalnih testiranja od aprila 2022. godine, te je od 6.500 analiza kod novorođenčadi, spinalna mišićna atrofija dijagnostikovana kod dva deteta, a potom i kod starijeg brata jednog od to dvoje dece. Istakao je da se radi o samo jednom porodilištu i kada bi se nivo skrininga proširio na bolnice širom Srbije, zasigurno bi se na vreme otkrilo više obolelih i bila bi im pružena šansa za normalan život, posebno kod tipova kod kojih se simptomi ispolje kasnije i izgube dragoceno vreme za napredak primenom terapije. Nedijagnostikovanih pacijenata je nažalost mnogo i za njih je jedini spas upravo taj pristup tima lekara koji ukazuju na potencijalnog obolelog od SMA na osnovu subspecijalističkih kliničkih nalaza. „Pojedinačno, mi smo kap, dok smo zajedno okean“ što je sa svojim stručnim timom prof. dr Nikolić pokazao.

Polazna tačka i suštinski pokretač, prvi u nizu panelista obratio nam se izvanredni dr Miloš Brkušanin, molekularni biolog podsećajući nas da je u periodu nepostojanja terapija za SMA dolazilo do prevremenog, nepovratnog i nepopravljivog oštećenja i odumiranja motoneurona, usled čega 60% obolelih pre navršene druge godine izgubi život, dok preostalih 40% živi sa trajnim invaliditetom. Uzrok SMA je genetičke prirode i njegova spoznaja je bio preduslov za genetičko testiranje i dijagnostiku. Od 1997. godine test genetikom je dostupan u Centru za humanu i molekularnu genetiku, Biološkog fakulteta u Beogradu. Test je vremenom usavršavan a od 2012. godine u okviru disertacije dr Brkušanina unapređen u oblik u kojem se radi i danas – sa kompletnom genetskom dijagnostikom čime se bolest potvrđuje stoprocentno. U centru je urađeno 1.300 analiza na SMA, od kojih je 260 osoba dobilo konačnu, nedvosmislenu dijagnozu, a sprovedeno je i 140 prenatalnih testova što je porodicama pogođenim ovim oboljenjem omogućilo zdravo potomstvo. Nakon višedecenijskih istraživanja, studija i konačne pojave terapija za SMA čija primena najbolji efekat daje pre pojave simptoma, u Centru je utvrđeno da je sledeći korak – neonatalni skrining koji omogućuje da se bolest ustanovi u prvim danima života, u trenucima kada se obolelo dete ni u čemu ne razlikuje od zdravog novorođenčeta. Skrining dovodi do rane primene terapija, što dalje dovodi do zdravog života obolelog i porodice, pa samim tim predstavlja etičku i goruću potrebu u svim zemljama sveta. Uz podršku prof. dr Nikolića, udruženja „SMA Srbija“, GAK Narodni front i farmaceutskih kompanija, u Centru, pod rukovodstvom dr Brkušanina, dizajnirana je i pokrenuta studija izvodljivosti neonatalnog skrininga za SMA – 12.04.2022. godine. Za nepunih godinu dana u GAK Narodni front testirano je 6.554 bebe, kod tri je potvrđena SMA, u trenutku kada nisu ispoljavali nikakve simptome bolesti. Odobravanje i početak primene terapije zahtevalo je dodatnih desetak dana, što znači da je terapija dobijena u trenutku kada se očekuju maksimalni mogući efekti i kada roditelji mogu da očekuju normalan razvitak deteta. Svi učesnici ovog projekta pokazali su da je moguće za vrlo kratko vreme uspostaviti kompletan i uspešan sistem u čijem procesu svaka karika funkcioniše uigrano – od uzimanja uzorka, preko genetičkog testiranja, saopštavanja rezultata, brzog odobravanja i primene terapije, praćenja, zbrinjavanja i ukazivanja podrške porodici obolelog. Ovim poduhvatom opravdano je poverenje SMA zajednice, sopstvena očekivanja i zahvaljujući različitim ekspertizama doseglo se do zadatih ciljeva sa inicijalnog plana. Skrining ne bi smeo ostati ograničen na samo jedno porodilište, jer nesprovođenjem ovakvog testiranja u celoj zemlji pravi se etički propust, pa bebe u drugim porodilištima ne dobijaju mogućnost dijagnostike i terapijske primene na vreme. Neonatalnim skriningom u svim porodilištima u Srbiji doći će do iskorenjivanja bolesti.

O tipičnoj i atipičnoj simptomatologiji govorila nam je dr Kristina Jovanović, pedijatrijski neurolog, ističući naznake na koje je potrebno obratiti pažnju kako bi se prepoznali simptomi spinalne mišićne atrofije, a da se ne odnosi samo na opštu slabost mišića. SMA klasifikujemo od uzrasta pojave simptoma, karakteristika kliničke slike i broja kopija SMN2 gena i to: tip 1 – teška hipotonija, odsutnost spontane motorike, slab plač, žablji položaj, disanje stomakom, respiratorne infekcije sa zvonastim oblikom grudnog koša, tip 2 – sporiji razvoj, ne puze, ne ustaju, ne stoje, ne hodaju, rana pojava deformiteta kičme, tip 3 – usvoje tipičan razvoj, vremenom hod postaje nestabilan, gube ravnotežu, dok ne izgube mogućnost hodanja, nakon čega nastupaju gojaznost, deformiteti kičme i bolesti kostiju. Sve tipove SMA prate različite komplikacije bolesti poput kontraktura, fraktura, deformiteta kičme, problema sa unosom hrane i zagrcnjavanjem, opstipacija, gastrična dilatacija, respiratorne komplikacije i na kraju i psihosocijalne usled uticaja bolesti na porodičan život i učešće u društvu.

Dr Nevena Jovičić, pedijatrijski pulmolog, često je svoje sumnje na SMA potvrđivala kao ispravnim na osnovu promene načina disanja lečene dece, na šta najviše ukazuju slabi međurebarni mišići i tzv. dijafragmatično disanje. Posledice mišićne slabosti su nerazvijenost pluća, slab kašalj, česte infekcije donjih disajnih puteva, problemi sa gutanjem i uspostavljanjem normalnog ritma spavanja. Tokom respiratornih infekcija najvažnije je obezbediti kvalitetan kašalj a kod tipova 1 i 2 je potrebna dodatna stimulacija za mobilizaciju i evakuaciju sekreta. Pri prvoj ozbiljnijoj respiratornoj infekciji intenziviraju se dnevne aktivnosti disajnih organa na svaka 4 sata, tačnim redosledom: fizioterapija grudnog koša 10-20 minuta, 4 serije od 5 udisaja na aparatu za kašalj (Cough Assist) uz aspiraciju sekreta iz usta deteta, zatim posturalna drenaža 15-30 minuta i na kraju ponovljeni tretman Cough Assist aparatom. Cough Assist se koristi pri grubom disanju obolelog i teškom iskašljavanju, a usled nedostupnosti pomenutog aparata primenjuje se ambu-balon, putem kojeg se stimuliše kašalj, uz posturalnu drenažu. U slučaju faze korišćenja neinvanzivne ventilacije (NIV), potrebno je održavati kontinuitet tokom celog sna, dnevnih dremki, po potrebi u budnom stanju, što se najbolje može ustanoviti uz pulsni oksimetar. Ukoliko je zasićenost kiseonikom manja od 94% primenjuje se Cough Assist do izbacivanja sekreta, 92% ili manje oboleli primenjuje NIV, a u slučaju zasićenosti manje od 90% potrebna je invanzivna ventilacija u bolničkim uslovima. Preventivni koraci za izbegavanje respiratornih infekcija su bolja higijena ruku, izbegavanje gužvi i kontakata sa osobama koje imaju simptome prehlade, izbegavanje prostorija gde kruži duvanski dim, ograničenje izloženosti u grupama u sezoni gripa i imunizacija. Aparati potrebni za što lakše postupanje pri infekciji su: Cough Assist, ambu-balon, oprema za posturalnu drenažu, pulsni oksimetar, NIV, prenosni aspirator i električni nebulizator, dok samoinicijativna oksigena terapija nije potrebna kod SMA pacijenata.

Za postizanje što boljeg funkcionalnog statusa potrebna je intenzivna fizikalna terapija, a o značaju saradnje roditelja, fizijatra i fizioterapeuta u rehabilitaciji obolelih od SMA govorila je dr Jasna Stojković, ekspert u praćenju fizijatrijskog lečenja. Fizikalna terapija pomaže da se posledice progresije bolesti i gubitak funkcionalne sposobnosti smanje na minimum i mora biti zasnovana na individualnim procenama lekara. Nakon procene snage pacijenta postavljaju se dugoročni ciljevi (savladavanje motornog razvoja i održavanje motornih veština) i kratkoročni ciljevi (rane ciljane intervencije i rad na samostalnosti). Značaj saradnje fizijatrijskog tima sa pružaocima nege SMA pacijenata je u adekvatnoj obuci, psihosocijalnoj podršci, savetima u olakšavanju dnevne nege, testiranju snage, izradi plana i ciljeva rehabilitacije uz odgovarajući izbor pomagala. Dr Stojković obradovala nas je tehnološkom inovacijom u vidu aplikacije za vežbe kod kuće „Together in SMA“ koja će uskoro biti dostupna za Android i IOS pametne telefone, a koristiće celoj porodici kao smernica za bezbedne i izvodljive vežbe u kućnim uslovima. Sastojaće se od 27 jednostavnih vežbi razvijenim posebno za SMA pacijente i biranim na osnovu starosti i nivoa funkcionalnosti za osobe koje ne sede, sede ili hodaju. Aplikacija će biti dostupna na sajtu udruženja „SMA Srbija“.

Upoznati smo sa čuvenom izrekom da snaga i zdravlje ulaze na usta, a o odgovarajućim nutritivnim potrebama govorio nam je dr Ivan Milovanović, specijalista pedijatrije subspecijalista gastroenterologije ukazavši nam u kojoj meri je značajan energetski unos kod SMA pacijenata. Od velike je važnosti obezbeđivanje adekvatnog nutritivnog statusa, posebno kod obolelih sa gastrointestinalnim problemima i to koliko god je moguće preko usta, a kod pacijenata sa disfunkcionalnim aktom gutanja potrebno je odmah izvršiti stručnu procenu da ne dođe do aspiracionih pneumonija i drugih komplikacija. U tom slučaju postavlja se nazogastrična sonda za obezbeđivanje adekvatne nutritivne potpore, da ne bi došlo do neuroloških, respiratornih i fizijatrijskih problema. Kod obolelih koji sede (pretežno tipova 2) može doći do disfagije (otežanog gutanja), pojačanog zagrcnjavanja i pojave intenzivne želudačne kiseline, tada se primenjuje perkutana gastrostoma (PEG) u saradnji sa hirurzima, privremeno, dva do tri meseca, kako bi se stvorio kanal za trajnu gastrostomu, što obezbeđuje optimalan nutritivni unos i ne sme biti bauk obolelima i roditeljima. Povraćanje, gastroezofagusni refluks (vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak), opstipacija i disfagija najčešće su gastrointestinalne tegobe i leče se kao i kod drugih pacijenata – pozicioniranjem, promenom konzistencije hrane, dodavanjem lekova. Problemi sa donjim partijama gastrointestinalnog trakta i upornim opstipacijama ne rešavaju se dijetetskim merama jer SMA oboleli imaju poremećaj autonomnog nervnog sistema a digestivni trakt ima više neurona od mozga, tj. centralnog nervnog sistema. Kod takvih slučajeva preporučuju se određeni razmekšivači stolica i mogu se primenjivati mesecima, čak i godinama, čime će se obezbediti normalan protok stolice. Savet dr Milovanovića svakako je da se ne izbegava primena perkutane gastrostome u momentu kada je potrebna, obroci su kraći, roditeljima se olakšava i ostavlja vreme da se posvete drugim aspektima nege.

O ortopedskom pristupu u lečenju dece obolele od SMA govorio nam je dr Dušan Abramović i ukazao da su ciljevi hirurškog lečenja omogućavanje lakše higijene, sedenja, mobilnosti, poboljšanje hoda kod tipova 3 i prevencija problema u adultnom periodu. Dva zadatka dečijeg ortopeda su:

1. operativno lečenje, koje produžava ili skraćuje neku strukturu, pozicionira zglob, stabilizuje, transponira (premešta) tetive, koriguje osovinu ili ukoči neki segment i
2. ortotisanje

Vrhovni princip operativnog lečenja svodi se na poboljšanje funkcije koje se ne može postići drugim načinom i planiranju operativnog lečenja koje podrazumeva kliničke analize, poznavanje bolesti, tok progresije, izbor nivoa operacije i realnu prognozu. Izbor operativnih tehnika podrazumeva da je zahvat prvenstveno izvodljiv, da bude minimalno invanzivan, sa individualnim pristupom i tehnološki što savremeniji uz korišćenje novih i lakših materijala. Uz primenu odobrenih terapija za SMA, dr Abramović izjasnio se o životnom dobu kada je odgovarajuće vršiti operacije: sa 4-7 godina meka tkiva, 6-12 godina šaka i podlaktica, a koštane strukture od 8. godine. U slučaju preloma kod obolelih sa SMA nije preporučljivo postavljati gips niti dovoditi pacijenta u dugotrajno stanje mirovanja zbog rapidne progresije bolesti i tada hirurzi moraju delovati „agresivnije“ i raditi hitne operativne stabilizacije elastičnim materijalima. Ogroman napredak postignut je u domenu prilagođavanja ortoza, uz pomoć kojih se poboljšava motorna funkcija, sprečava deformacija, održava funkcionalnost i stabilnost ekstremiteta, a potrebno je da budu udobne, lagane, praktične, izrađene individualno, dok neadekvatne, teške ortoze i čelična pomagala nikako ne koriste obolelima od SMA.

Zaplovivši u novu panel diskusiju koju je predvodio prof. dr Damjan Osredkar a koja se tiče dobrobiti pacijenata uz inovativne terapije, čuli smo o pozitivnim efektima u primeni terapija i intenzivnom zalaganju lekara da i deca i odrasli SMA pacijenti dođu do svoje odgovarajuće životne prekretnice, a tokom diskusije, prof. dr Osredkar dotakao se i uporednog stanja primenjivanih terapija u Srbiji i Sloveniji i načina skorovanja funkcionalnosti.

Specijalista neurologije, prof. dr Nataša Cerovac istakla je da su u Srbiji trenutno na raspolaganju dve terapije – Spinraza i Risdiplam i da ih koristi više od 80 pacijenata. Statističkim sagledavanjem: Institut za zaštitu majke i deteta leči 8 pacijenata Spinrazom i 7 pacijenata Risdiplamom, Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu leči 19 pacijenata Spinrazom, 13 pacijenata Risdiplamom, Univerzitetski Klinički centar Srbije broji 7 pacijenata koji primenjuju Spinrazu, troje Risdiplam, Klinički centri u Nišu i Vojvodini takođe primenjuju ove dve terapije kod određenog broja pacijenata. Terapijom je obuhvaćeno i dvoje novorođenčadi dijagnostikovanih neonatalnim skriningom, a od ukupnog broja SMA obolelih, pod terapijom je desetoro pacijenata adultnog doba. Tri pacijenta su usled kičmenih deformiteta prešli sa intratekalne terapije (Spinraze) na oralnu (Risdiplam), a očekuje se promena terapije i za još jednog pacijenta. Prof. dr Cerovac istakla je da je SMA pacijentu neophodno da u lečivoj fazi bolesti, pre nastanka atrofije, dobije odgovarajuću terapiju, a godišnje evaluacije su obavezne kako bi se ustanovila njihova efikasnost. U slučaju 2 do 3 boda više na Hamersmith skali u odnosu na prethodnu godinu i ako dete samostalno podiže ruke, drži kašiku i hrani se, smatra se da je postignut veliki napredak, ali i u slučaju istog broja bodova kao i tokom prošlogodišnje evaluacije jer je progresija zaustavljena, te je učinak terapije opravdan.

Ass. dr sci. med. Gordana Kovačević, takođe specijalista neurolog, pričala nam je o detetu koje je inicijalno lečeno Spinrazom u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta „Dr Vukan Čupić“ a nakon toga prebačeno na Zolgensmu – jednokratnu gensku terapiju. Najveći izazovi i najteže vreme neuroloških stručnjaka bio je upravo početni period i odlučivanje o izboru i granicama pacijenata koji će inicijalno primati Spinrazu u zavisnosti od tadašnjih odobrenih novčanih sredstava. Struka je kod pojedinaca smatrala da klinički stadijumi i odsustvo brojnih motoričkih funkcija neće imati benefite od terapije ali je naposletku ipak odlučeno svima dati podjednaku šansu, što je jedino i bilo etički ispravno. Iskustva isključivanja terapije i prebačaja na palijativnu negu u Srbiji nije bilo, a pri izboru odgovarajuće terapije vodili su se preporukama, uzrastom, kliničkom slikom i prisustvom ili odsustvom deformiteta, uz saglasnost roditelja. Skorovanje se vršilo uz pomoć Chop Intend i Hammersmith skala, koje su pokazale kod kojih pacijenata je motoričko stanje stabilizovano odnosno nije došlo do pogoršanja ili potrebe za respiratornom podrškom, a kod kojih je to stanje izrazito poboljšano. Dr Kovačević u sklopu svoje prezentacije pokazala nam je snimak devojčice koja je u 56. danu života dobila SMA dijagnozu, nakon 4 dana i zvaničnu genetičku potvrdu, brzim reagovanjem institucija već 18. dana je primila prvu dozu Spinraze a 188. dana i gensku terapiju. Devojčica je već nakon 4.doze Spinraze pokretala ruke, a godinu dana od primene genske terapije samostalno je sedela, držala glavu i igrala se uključujući sve ekstremitete.

O odlučivanju primene terapije kod odraslih obolelih od SMA govorila nam je specijalista neuropsihijatrije prof. dr sci. med. Zorica Stević podsetivši nas da su 2018. godine izrađeni zahtevi za desetoro adultnih pacijenata, od kojih većina još uvek ne prima nijednu od odobrenih terapija. Trenutno opredeljivanje vrši se na osnovu stepena pokretljivosti pacijenata, konkretnije onih koji još uvek nisu u stadijumu korišćenja invalidskih kolica, kako bi se očuvale motoričke funkcije koje nisu izgubljene. Raspon godišta tih pacijenata kreće se od 25 do 35 godina, stoga važno je povesti računa o nivou deformiteta kičme, te se pacijentima tog doba češće preporučuje oralna terapija. Shodno stanju pacijenta i uz pomoć vodiča nege, određuje se vid terapije, a uz sav skepticizam po pitanju učinka terapije kod odraslih sa SMA, evidentno je poboljšanje motoričke funkcionalnosti posebno u gornjim ekstremitetima, što se i videlo praćenjem referentnih skala i postizanjem većeg broja bodova pri testiranju. Važno je napomenuti da je na osnovu registra Centra za molekularnu genetiku za SMA u Beogradu tokom 2020. godine, na osnovu kliničkih i elektrofizioloških nalaza registrovano 86 odraslih SMA pacijenata, od kojih su 66% 5q pozitivni, a ostali 5q negativni i dr Stević insistira da se obrati pažnja i na tu SMA non 5q grupaciju, dok bi konačni cilj bi trebalo da budu dostupna terapija i neizostavni multidisciplinarni tim za obe SMA grupacije.

U svojstvu predsednika društva neurologa Srbije i kao izvršni član centralne komisije obratio nam se i prof. dr sci. med. Ranko Raičević navodeći značajan pomak koji je napravljen zahvaljujući agilnošću i upornošću udruženja jer su retke bolesti retke samo onima koji se bave statistikom, dok je obolelima to stanje jedna konstanta i način življenja. U ime struke, neprekidno će se ulagati napori da svi oboleli dočekaju red za terapiju i kvalitetniji život, čak i oni za koje se klinički sumnja u mogućnost postizanja poboljšanja. Saradnjom sa udruženjima od neuroloških bolesti radi se na promeni svesti u društvu, konceptu prihvatanja sebi sličnih, usvajanju solidarnosti i empatije kao sastavnog dela vaspitanja gde će se uvideti da svi ljudi imaju iste želje i dišu isti vazduh.
Dr Osredkar zaključio je da je deljenje iskustava u okviru struke veoma važno i pozvao lekare da prenesu svoje znanje u vezi sa primenom terapije kod dece i adultnih pacijenata na budućim konferencijama i tematskim okupljanjima, kako bi se saradnjom, istraživanjima i dostignućima podstakle i druge zemlje na nabavku inovativnih terapija i uspostavljanja multidisciplinarnih pristupa pacijentima.

Na kraju, istaknuto je da nažalost centralni registar obolelih još uvek u Srbiji ne postoji, a ceo tim lekara panelista smatra da bi jedan sveobuhvatni referentni centar za obolele od SMA doveo do formiranja pomenutog registra čime bi se zaobišao komplikovani period prelaska pacijenata sa dečijeg odeljenja na adultno.

U narednom krugu panelista predavanja su vodili prof. dr Brižit Foro sa pedijatrijske klinike Neker u Parizu i docent dr Aleksandar Sovtić, načelnik odeljenja pulmologije Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, a ticala su se održavanja respiratornih organa kod SMA pacijenata, primera ispravnih i neispravnih odluka po pitanju terapija i budućim izazovima.

Dr Sovtić nam je prvo predstavio primer hipotoničnog deteta koje ne sedi, ne okreće se, ne puzi, a uputom na kliničku evaluaciju fizijatru i neurologu genetičkom analizom brzo je ustanovljeno da je u pitanju SMA tip 1. Nije došlo do ranog razvoja respiratornih infekcija, problema sa gutanjem, niti deformiteta grudnog koša, terapija tada nije bila dostupna, međutim dečak u trenutku takvog opšteg stanja nije bio poslat na pulmološku evaluaciju. U trećoj godini došlo je do značajne neurološke progresije – teška hipotonija i arefleksija, opšta mišićna slabost, problemi sa gutanjem, nemogućnost sedenja i nepokretnost donjih ekstremiteta. U datom trenutku je Nusinersen terapija bila dostupna, na koju su i upućeni, međutim usled ličnih verskih ubeđenja roditelji su odbili njenu primenu. Pacijent je upućen kod pulmologa, izvršena je procena poremećaja disanja tokom spavanja (poligrafija), ustanovljen je blag do umereno težak poremećaj u disanju, najniža izmerena saturacija tokom sna bila je ispod 90%. Nadalje se proračunavao indeks desaturacije, koji je iznosio 1,4 – toliko je epizoda desaturacije bilo u jednom satu, što je ukazalo na pad saturacije hemoglobina kiseonikom za više od 3%. Gasne analize bile su normalne, nije bio dostupan uređaj za kontinuiranu transkutanu kapnometriju za detekciju alveolarne hipoventilacije. Savetovana je nabavka aparata za kašalj, imunizacija, aktivno lečenje respiratornih infekcija, nije još bilo potrebe za korišćenjem NIV-a, uz obaveznu kontrola za 3 meseca. Pacijent se pojavljuje tek nakon godinu dana, usled bilateralne pneumonije, sa povišenom temperaturom, ubrzanim disanjem, hroničnim promenama u oba plućna krila i ispoljenim laboratorijskim znacima globalne respiratorne insuficijencije. Gasnim analizama ustanovljena je izražena hipoksemija i hiperkapnija što je dovelo do kasno detektovane alveolarne hipoventilacije i ponovljenom poligrafijom usled izrazito lošeg stanja, najniža saturacija izmerena je na 50%, a u najdužem periodu merenja saturacija je bila ispod 90% i ustanovljena je terminalna respiratorna slabost. Metodom, sada već omogućene, transkutane kapnometrije tj. kontinuiranim merenjem vrednosti ugljen-dioksida bilo je jasno da pacijent ne može samostalno da diše, ukazana im je potreba za neinvanzivnom ventilacijom, a sa primenom aparata za simulaciju kašlja bilo je kasno. NIV bila je delotvorna, radi prevencije izvedena je i perkutana gastrostoma i nakon 19 dana pacijent je otpušten iz bolnice sa savetom da se redovno sprovodi NIV tokom noći, a tokom dana prema potrebi. Kontrolom je potvrđeno da je celokupna terapija dala rezultate. Ubrzo potom, u trenutku kada pacijent ima 7 godina, razvija se nova pneumonija i izraženo kliničko pogoršanje, izvršena je traheotomija i kontinuirana invanzivna ventilacija kod kuće i posle svega učinjenog, roditelji počinju sa vršenjem pritiska za lečenje inovativnom terapijom. Konzilijarno je dogovoreno da se pokuša terapijom Nusinersenom i situacija je trenutno stabilna ali uz težak neurološki deficit, 24 časa se primenjuje invanzivna ventilacija i PEG. U drugom prikazu deteta, sa osam meseci su primećeni slabi pokreti ekstremiteta, nemogućnost sedenja i oslabljenost tetivnih refleksa, ali nije bilo poteškoća sa gutanjem i disanjem, te je genetskom analizom potvrđena SMA tip 2. Pacijent je odmah upućen na pulmološku evaluaciju, poligrafijom je najmanja izmerena saturacija bila ispod 90% i ustanovljena je hronična alveolarna hipoventilacija, data je terapija: NIV, Cough Assist i aspiracija, a roditelji su brzo delovali i sa lečenjem Nusinersenom započeto je u 21. mesecu. Značajan neurološki oporavak je postignut – dete je moglo samostalno da sedi, da se okreće na stranu i koristi gornje ekstremitete, a kontrolnom poligrafijom godinu dana kasnije svi parametri bili su značajno bolji i prekinuta je neinvanzivna ventilacija usled izmerene zasićenosti kiseonikom od 94%. Pacijent danas ima 5 godina, ne koristi NIV, normalno guta i primećena su značajna neurološka poboljšanja, do čega je svakako dovela rana pulmološka intervencija i primena Nusinersena.

Prof. dr Foro nadovezala se svojim predavanjem i ukazala nam da je formirana Nacionalna pedijatrijska NIV mreža od 28 pedijatrijskih pulmoloških centara u kojima se leče deca sa dugotrajnom primenom neinvanzivne ventilacije u Francuskoj. U junu, 2019. godine vršeno je istraživanje za 1449-oro dece koji primenjuju NIV duže od 3 meseca, od kojih je 28% imalo neku neuromišićnu bolest, a daljim izučavanjem tih 28% pacijenata, najveću grupu zauzimali su pacijenti sa SMA, u najvećem broju tipovi 1 i 2. Od 129 pacijenata čak 128 koristilo je NIV, samo jedan bCPAP, kod 75% slučajeva, tačnije kod 82 deteta na NIV postojale su naznake alveolarne hipoventilacije ali ne i značajno pulmološko pogoršanje. Istraživanja vršena pre početka neinvanzivne ventilacije u najvećem procentu podrazumevala su gasne analize, polisomnografiju i poligrafiju, a kriterijum za inicijaciju ventilacije u najvećem procentu bilo je ponavljano, tačnije hronično kliničko pogoršanje respiratornih funkcija. Većinski je pacijentima određeno korišćenje ventilacije tokom celokupnog vremena sna, dok je svega nekolicina njih koristila NIV 4 sata tokom sna. U kućnim uslovima, aparat za intermitentno disanje sa pozitivnim pritiskom korišćen je kod 32% dece, Cough Assist kod 19%, intrapulmonarna perkusivna ventilacija kod 2%, a kod 29% korišćene su mešane metode ventilacija dok je 18% dece bilo bez ikakve respiratorne potpore. U narednim rezultatima tumačena su 42 pacijenta tip 1 i 79 pacijenata tip 2 u mladom dobu: u većini slučajeva kod tipova 1 (u poređenju sa tipovima 2) korišćeni su potporni aparati, došlo je do akutnih respiratornih pogoršanja i ventilacija je korišćena u bolničkim uslovima. Studija rađena u Velikoj Britaniji, objavljena 2022. godine, u kojoj su se mogli videti rezultati dece sa retkim oboljenjima koja koriste invanzivnu ili neinvanzivnu ventilaciju kod kuće. deca sa SMA su evidentirana u velikom broju i to kod tipova 1 bilo je 83 pacijenta na NIV, 4 na invanzivnoj ventilaciji, dok je kod tipova 2 i 3 bio 71 pacijent na NIV, a 5 na invanzivnoj ventilaciji. U okviru ove studije, uz primenu Nusinersena kod 82 pacijenta, kod 12oro je potvrđena potreba za ventilacijom, kod 54oro nije bilo potrebe za ventilacijom a kod 16oro je postojala mogućnost ventilacije u budućnosti. Predočeno nam je i da je od 33 pacijenta tip 1 starih 7 meseci, na početku primene Nusinersena kod 17oro bilo potrebe za NIV, a kod 16oro nije bilo potrebe ni za kakvom respiratornom asistencijom, što nam ukazuje da uopšte nije bilo pacijenata na invanzivnoj ventilaciji. Dva meseca kasnije, 12oro nije imalo respiratornu podršku, 18oro NIV, dok je troje prešlo na invanzivnu ventilaciju, a nakon 6 meseci, za 2 pacijenta uvećao se broj onih koji su koristili NIV. Nutritivni status kod te dece bio je sledeći: na početku primene Nusinersena 24oro se hranilo samostalno, troje nazogastričnom sondom, šestoro prekutanom gastrostomom. Dva meseca kasnije, dva pacijenta su sa samostalnog hranjenja prešla na sondu, a 6 meseci kasnije su dva pacijenta prešla na PEG (jedan bez nutritivne potpore, drugi sa nazogastrične sonde). Predočena nam je još jedna francuska studija, kod 17 infanata u periodu od 2016-2018 godine, sa primljenih 9 doza Nusinersena i ustanovljeno je da je kod velikog broja pacijenata svakako postojala potreba za aparatima za ventilaciju, specifično NIV. U zaključku, dr Foro je istakla da je njihovo iskustvo sa Nusinersenom takvo, da u većini slučajeva kod tipova 1 i 2 postoji potreba za neinvanzivnom ventilacijom i to posebno tokom sna, kada se preporučuje korišćenje tokom cele noći, dok je smanjena potreba za invanzivnu ventilaciju.

Poslednje predavanje prvog dana konferencije održala je mag. farm. dipl. nutricionista Ana Petrović pod nazivom „Ishrana kod SMA pacijenata“. Neophodno je koristiti namirnice bogate hranljivim materijama, koje će dati dovoljno energije za disanje, kretanje i rast. Najčešće tegobe koje se javljaju su poteškoće sa žvakanjem, otežano gutanje, udisanje hrane ili tečnosti u pluća ili aspiracija, dijabetes, gastroezofagealni refluks i gastrointestinalni problemi poput opstipacije i dijareje, zavisno od tipa SMA. Neadekvatna ishrana može pogoršati slabost mišića i ograničiti rast i to uzrokuje brojne probleme poput nakupljanja sekreta, kašlja i upala pluća. Ne postoje studije koje kažu koja je dijeta najbolja kod SMA pacijenata jer su i stanja različita i iziskuju personalizovanu ishranu. Tipovi SMA 1 i 2, usled otežanog gutanja najčešće budu neuhranjeni, dok kod tipova 3 dolazi do gojaznosti usled manjka energetske potrošnje a normalnog unosa hranljivih materija. Cilj i za jedne i druge pacijente treba da bude ravnomeran unos masti, proteina i ugljenih hidrata, preporuke se daju individualnom analizom i planom ishrane, te je za neke potrebno povećati energetsku vrednost obroka a nekima smanjiti. Pacijenti sa otežanim žvakanjem treba da izbegavaju krupne i tvrde zalogaje zbog rizika od aspiracije i refluksa a da konzumiraju manje a češće porcije mekše i vlažne hrane, dok bi punomasnu i začinjenu hranu trebalo izbaciti iz upotrebe. U zavisnosti od položaja pacijenta preporučuju se sonde za hranjenje, vrše se antropometrijske procene čime se računa koliko se gubi na mišićima i dobija se precizno stanje uhranjenosti, a glavni parametri su telesna masa i visina. Usled nemogućnosti merenja ležećih pacijenata, pribegava se različitim skalama merenja uhranjenosti, stanje zavisi primarno od respiratorne funkcije, načina hranjenja (oralno ili NGS), a ključno je proceniti energetsku potrebu na osnovu koje se pravi nutritivna vrednost obroka, ali nutricionisti u našoj zemlji, nažalost, ne rade procenu stanja uhranjenosti kod SMA obolelih. Unos tečnosti neophodan je zbog hidratacije tela, mortaliteta creva a dnevna potreba kod SMA pacijenata je od 115-135 ml/kg, a u slučaju groznice ili dijareje, te potrebe se povećavaju što u nastavku iziskuje da i kalorijska vrednost obroka bude veća. Uvođenje enteralne ishrane primenjuje se kod pacijenata sa ozbiljnijom progresijom bolesti usled koje se javljaju disajne poteškoće, poremećaj gutanja i uvode se NGS ili PEG, u zavisnosti od uzrasta, stanja i procene lekara. Uključuje se hrana bez glutena, formule bogate peptidima ili sačinjene samo od aminokiselina. Kako je konstipacija najčešći gastrointestinalni problem kod sedećih pacijenata, preporuka preventive (za one koji se oralno hrane) je da se preko noći ostavi smokva ili urma u mleku ili jogurtu i da se konzumiraju kamilica i lan uz oprez zbog zagrcnjavanja. Kod pacijenata sa refluksom, potrebno je obložiti sluzokožu želuca koristeći čaj od belog sleza, kompot (izbegavati sveže voće bogato celulozom), kašastu hranu, skuvane ovsene pahuljice (bogate beta-glukanom). Važno je unositi omega 3 masne kiseline u vidu maslinovog ili lanenog ulja, a savetuje se konzumacija brokolija, karfiola u teksturi pirea, bareno ili kuvano, kurkuma, avokado, sokovi i kaše od crvenog bobičastog voća i namirnice bogate vitaminom C. Suplementacija pogodna za SMA pacijente: vitamin D, Ca, Mg, alfa-linolenska i linolna masna kiselina, vitamini A i K, folati, Fe. U slučaju poteškoća pri hranjenju, uz konsultaciju sa neurologom, fizijatrom i logopedom savetuje se pomoćna oprema (blenderi, nutri buleti, mašine za prerađivanje, mlevenje, gnječenje hrane, pravljenje potaža i pirea). Postoje različita pomagala za olakšanu upotrebu hrane i napitaka: čaše sa slamčicom za invalidska kolica, pribor za jelo sa penom, štitnici za tanjir, podmetači. Nutricionisti uvek daju prednost hrani sa našeg podneblja, a SMA pacijenti koji teško žvaću treba da izbegavaju: suvo meso, hleb, voće sa mnogo pulpe, sirovo povrće, orahe, semenke, puter od kikirikija, a poželjno je da unose: zrele banane, kuvano voće i povrće, mleveno ili tanko sečeno meso, supe, seckani sir, omlet. Na kraju, dr Petrović nam je predložila neke od ukusnih a hranljivih obroka: tople žitarice, meko kuvano jaje, kuvani proso, čorbasta jela sa mesom, potaži, pire i krompir paprikaš, raznovrsni sosovi, a za zaslađenje puding od pirinča, čokolade, vanile, kremasti kolači, voćni jogurt, proteinski šejk.

Drugi dan konferencije započet je poučnim, emotivnim i kreativnim video prikazom osoba sa invaliditetom sa očuvanim kognitivnim sposobnostima, talentovane u različitim oblastima i željne uključivanja u društveno-socijalna događanja ali onemogućena usled nedovoljne adaptacije ustanova. Video je u svima probudio želju za promenama, a uvod u promene započet je razgovorom o inkluziji SMA pacijenata u obrazovni sistem i temom su se bavili: gđa Olivera Jovović – predsednica udruženja „SMA Srbija“, gđa Ljiljana Simić – saradnik u oblasti inkluzivnog obrazovanja Ministarstva prosvete, gđa Marija Sušić – načelnica uprave GO Savski venac, gđa Marija Živković – roditelj deteta obolelog od SMA, gđica Aleksandra Janković – odrasla obolela od SMA i gđa Aleksandra Martinović – roditelj deteta obolelog od SMA.

Obrazovni sistem trebalo bi da deluje u skladu sa porukom ovog dirljivog videa jer je zakonom propisana obaveza da se otklone fizičke, komunikacijske i socijalne barijere, kako bi svi građani ostvarili svoje potencijale i negovali talente.

Gđa Jovović na početku izlaganja zahvalila se zalaganjima predstavnika opštine Savski venac, uz čiju pomoć je njen sin Matija (SMA, tip 2) sa radošću, redovno započeo osnovno obrazovanje nakon ostvarenog fizičkog pristupa invalidskim kolicima. Ispričala nam je njegovo iskustvo 01. septembra 2022. godine, dana koji trebalo da bude najradosniji u njegovom životu a koji se pretvorio u suze i očaj kada je učiteljica nakon priredbe dobrodošlice obavestila roditelje da će se nastava naredne 4 godine održavati na 2.spratu škole koja ne poseduje rampu na ulazu, lift, niti podizne platforme. Lokalna uprava opštine Savski venac za samo jedan dan omogućila je Matiji pristup školi, adaptaciju zgrade u kojoj živi i kao poklon za početak osnovnog obrazovanja dobio je nova elektromotorna invalidska kolica.

Gđa Živković, pokazala nam je drugu stranu medalje i podelila neverovatno iskustvo sa OŠ „Desanka Maksimović“ i obrazovnim sistemom u Čokotu, selu nadomak Niša. Njen sin Lazar, od prvog školskog dana osećao se prihvaćeno i jednako sa ostalom decom, zahvaljujući rukovodstvu škole, osoblju i drugarima, bez fizičkih barijera svakodnevno ide u školu elektromotornim kolicima. OŠ „Desanka Maksimović“ još od 2009. godine primenjuje program inkluzivnog obrazovanja, kolektiv škole je dobitnik svetosavske nagrade u tom domenu i predstavlja model za inkluzivno obrazovanje za celu južnu i jugoistočnu Srbiju. U učionici postoji stolica sa podignutim rukohvatima u slučaju da Lazar želi da se prebaci iz kolica, u toaletu je spušten nivo lavaboa kako bi mogao da održava higijenu redovnim putem. Potrebno je naglasiti da su oboleli od SMA natprosečno inteligentni, a majka je pohvalila Lazara kao vrsnog matematičara sa 1.nagradom na školskom takmičenju, 3.nagradom na opštinskom, a u sklopu vannastavnih aktivnosti pohađa časove programiranja i već broji 3 diplome. Roditelji postupaju bez pritiska, pružajući mu bezrezervnu podršku u životnim i obrazovnim ambicijama. Inicijativom škole i organizacijom „Čepom do osmeha“ Lazaru su obezbeđena elektromotorna kolica, što je posebno uticalo na njegovo samopouzdanje i odabir aktivnosti, a kako i sama organizacija kaže, njegova mama potvrđuje da Laza iz škole uvek dolazi nasmejan.

Predstavnica odraslih obolelih od SMA, gđica Aleksandra Janković navela je svoje iskustvo iz osnovne, srednje škole i sa fakulteta. Prva četiri razreda osnovnog obrazovanja protekla su bez problema, časovi su se održavali u učionici u prizemlju i sve je nesmetano funkcionisalo, ali kako je progresija bolesti napredovala od navršene desete godine, pojavio se problem sa savladavanjem stepenica u periodu kabinetskih nastava od 5. do 8. razreda, međutim, osnovnu školu je završila redovno. U srednjoj školi problem se javio nakon dodeljene učionice, svakodnevno je bilo potrebno da se pređe dva nivoa stepenika, a uvidevši propust, rukovodstvo je došlo do „kompromisa“, pa je Aleksandra umesto dva, prelazila jedan nivo stepenika da bi došla do prostorije predviđene za njeno odeljenje. Ponovni problem javlja se zbog kabinetske nastave, tj. promene nastavnih prostorija, za šta je potrebno uložiti enormni fizički napor, što obolelima od SMA može doneti samo bržu progresiju bolesti. Fakultetsko obrazovanje završila je redovno, na privatnom fakultetu, sve prostorije izuzev toaleta bile su prilagođene, što nas dovodi do novog problema – masovnim neadaptiranim toaletima unutar obrazovnih i poslovnih ustanova, u kojima oboleli od SMA provode minimum 1/3 dana. Aleksandra ja sada zaposlena, radi od kuće, funkcioniše u životu uz pomoć podrške porodice, prijatelja i udruženja, ali je zajedno sa većinom odraslih obolelih limitirana u aktivnostima koje iziskuju mobilnost po gradu.
Gđa Jovović osvrtom na Aleksandrino izlaganje istakla je da je odlika SMA dijagnoze upravo ta natprosečna inteligencija i najveću prepreku obolelima predstavljaju arhitektonske barijere, na šta udruženje konstanto skreće pažnju, a što bi u odnosu na druge prepreke trebalo da predstavlja najjednostavnije otklonjivu prepreku. Deca sa SMA bez ikakvih poteškoća prate školski problem, ali sledom svega prethodno pomenutog, dolazi se u situaciju da SMA oboleli završe osnovnu i srednju školu, ali fakultetsko obrazovanje najčešće izostane zbog neprilagođenosti državnih fakulteta na teritoriji Srbije. U eri terapija, oboleli uspevaju da dožive i adultne godine, što ranije nije bio slučaj sa tipovima 1 i 2, dok su se tipovi 3 pretežno školovali od kuće, masovno i zbog problema pri ostvarivanju prava na personalnu asistenciju. Panel diskusija je organizovana zarad sistemskog rešavanja ovih problema, koji ne zavise od pojedinca ili entuzijastične grupe ljudi.

Gđa Simić smatra da primer OŠ „Desanka Maksimović“ treba da bude primer i drugim obrazovnim ustanovama i da postupanje treba da bude zasnovano na propisima i procedurama koje je donelo Ministarstvo prosvete. Javne ustanove i škole nisu pristupačne u dovoljnoj meri, a ministarstvo kad god ima saznanja od strane tih ustanova, ima i mehanizme reagovanja u skladu sa situacijom. Postupak podrške tranziciji dece sa predškolskog na školski program podrazumevalo je detaljnije informisanje i pripremu škole, čime se moglo reagovati na vreme i omogućiti normalan pristup detetu sa invaliditetom., što je u skladu sa zakonom o diskriminaciji, kako ne bi došlo do nelagodnosti kao u primeru Matije Jovovića. Procedura podrazumeva da se uprava škole obrati jedinici lokalne samouprave zarad obezbeđivanja sredstava za adaptaciju, ali se u Matijinom slučaju, kao i u mnogim drugim, zakasnilo. Po pitanju organizacije rada škole i kabinetske nastave, u skladu sa različitostima, pravi se drugačiji program: održavanje nastave u prizemlju, primena asistivnih tehnologija, hibridna, onlajn nastava, upotreba digitalnih alata i sl. Zajednički cilj je da se pored pristupačnosti omogući podjednako uključivanje u društvo, razvijanje socijalnih veština i praćenje nastavnog programa i ostalih aktivnosti sa svojim vršnjacima. Postoje mehanizmi putem školskih uprava i prosvetne inspekcije putem kojih se reaguje u slučaju nepoštovanja propisanih procedura, a raduje nas informacija da je u planu postavljanje liftova i lift rampi u većini škola. U jedinstvenom informacionom sistemu gde se prikupljaju podaci za učenike, zaposlene i obrazovne ustanove postoji set indikatora koji govore o tome koliko je koja ustanova pristupačna i na koji način se planira poboljšanje pristupačnosti.

Nadovezavši se na priču gđe Simić, predsednicu udruženja, gđu Jovović interesovalo je na koji način se vrši kontrola rada škola i kako poštedeti decu vremena koje prođe dok inspekcija reaguje i šta činiti u slučajevima roditelja koji svoju decu nose na leđima jer jedinica za lokalnu samoupravu ne može da reaguje usled manjka inicijative škole. Udruženje se zalaže za to da se svaka škola u 21. veku unapred prilagodi, jer u slučaju da dete nije osoba sa invaliditetom, roditelj ili staratelj možda jeste. Gđa Jovović rešila je problem polaska u školu svog sina, ali to nije vratilo vreme i Matiji otklonilo uznemirujući osećaj da zbog njega jednog i drugačijeg, svi drugari menjaju primarno određenu prostoriju i da pored tereta koji nosi zbog svoje bolesti, treba da „nakači“ i osećaj krivice upravo zbog pasivnosti nadležnih institucija.

Gđa Simić nam je objasnila da u slučaju nepoštovanja propisa i nereagovanja jedinice lokalne samouprave u obrazovnom sistemu postoje opšti i republički prosvetni inspektori i svaki građanin može pojedinačno da predstavi problem. U odseku za ljudska i manjinska prava, Ministarstvo prosvete reaguje zajedno sa lokalnim samoupravama, sistemima socijalne i zdravstvene zaštite, postupnim procesima jer je inkluzivno obrazovanje dug proces pun izazova, na kojem se radi zvanično od 2009. godine.

Gđa Sušić predočila nam je da opština Savski venac vodi socijalno-odgovornu politiku sa ciljem da se unapredi kvalitet života osoba sa invaliditetom, sa namerom da pomogne građanima a posebno se ulaže u pristupačnost javnih ustanova. U osnovnim školama napravljene su rampe za pristup invalidskim kolicima, opština poseduje lift rampu, kabina lifta je proširena, na ulazu u opštinu postavljena je taktilna tabla namenjena slepim i slabovidim osobama i tumač znakovnog jezika. Adaptirani su prilazi mesnim zajednicama, a posebno nas je obradovalo inkluzivno igralište sa spravama za vežbe za osobe u invalidskim kolicima, u Hajd parku.

Gđica Janković, kao stanovnik opštine Zvezdara, ne koristi elektromotorna kolica zbog stepenica na samom ulazu u zgradu, gde nije prostorno moguće izraditi rampu, ali je lift platforma moguće i učinkovito rešenje. Ako bi se počelo bar od sitnijih koraka, da svaki ulaz na nacionalnom nivou poseduje adaptiran prilaz i da su ivičnjaci oboreni, mnoge osobe sa invaliditetom imale bi bolju socijalizaciju i svakodnevnicu ispunjenu različitim aktivnostima.

Osvrtom na seoske sredine, panelisti su se dotakli primera momka sa SMA koji je zbog nedovoljne adaptacije završio samo tri razreda osnovne škole i danas ima problem sa mogućnošću zaposlenja i obezbeđivanja normalnih uslova za život. Gđa Simić iznela je opciju programa obrazovanja odraslih a postoji i razvijen sistem za sticanje različitih kvalifikacija za odrasle osobe, a u zavisnosti od sredine, može se potražiti u najbližoj školi verifikovanoj za obrazovanje odraslih.

Dotakli smo se primera devojčice Kaline, SMA tip 1, koja koristi respirator 24 časa i pohađa nastavu u kućnim uslovima, a uz mišljenje interresorne komisije ustanovljeno je da joj je potrebna i podrška logopeda, somatopeda i defektologa. Devojčica je traheotomisana 2016. godine ali uprkos tome uspostavlja komunikaciju sa učiteljicom i roditeljima, a kako je bolest progresivna, potrebno je da se redovno radi na očuvanju govora, što je izneto Ministarstvu prosvete i školskoj upravi u Somboru, te je doneta odluka da Kalina ima pravo na dodatnu podršku logopeda koju realizuje specijalna škola „Vuk Karadžić“ i da će biti realizovana od drugog razreda. Međutim, Kalina sada pohađa treći razred i još uvek nije započeto sa radom logopeda, a gđa Simić je Kalinine roditelje navela da se ponovo obrate nadležnoj školskoj upravi u Somboru, radi konačnog razrešenja slučaja njihovog deteta i da se počne sa predviđenim programom. Sve zakonske odredbe tiču se inkluzije, integrisane su od krovnog zakona kojim se propisuje obaveza školama za prilagođavanje uslova, prostora, načina i pristupa rada i pravo na obrazovanje po individualnom obrazovnom planu. Posebni zakoni o predškolskom, osnovnom i srednjem obrazovanju imaju odredbe koje se oslanjaju na krovni zakon i bliže uređuju prava i obaveze obrazovnih ustanova za podršku svake osobe u okviru sistema. Zakon o visokom obrazovanju je drugačiji, postoje alternativne mere upisa za kandidate sa invaliditetom, postoje kvote koje Vlada RS propisuje za budžetske studente. Iz zakona proizilaze i podzakoni a tiču se ostvarivanja prava individualnog obrazovnog plana, a postoji i poseban Pravilnik o dodatnoj obrazovnoj, zdravstvenoj i socijalnoj podršci i reguliše rad interresorne komisije. Ideal kojem se teži je adekvatna priprema ustanove da se obezbede uslovi pre započinjanja obrazovanja. Ministarstvo prosvete od 2013. godine radi na unapređenju jednakosti unutar obrazovanja, pristupačnost jeste preduslov inkluzije, ali potrebno je obratiti pažnju i na važnost kvaliteta nastave uz niz programa, obuka i projekata za primenu inkluzivnog obrazovanja uz prilagođavanje procesa učenja u redovnim nastavama kako bi svako bio podjednako aktivan i dobio vršnjačku podršku. Pomenut je i projekat pod nazivom „Učimo svi zajedno“ realizovan u saradnji sa podrškom delegacije EU i UNICEF-om, a tiče se formiranja resursnih centara koji će podržavati korišćenje asistivnih tehnologija, koje nisu dovoljno zastupljene a predstavljaju ključ uključivanja u društvo i obrazovni sistem. Predstavnica Ministarstva prosvete u zaključku izlaganja istakla je da u slučaju da neka obrazovna ustanova ne ispunjava obaveze propisane zakonom, građani se mogu obratiti prosvetnoj inspekciji.

Majke obolelih od SMA, gđa Jovović i gđa Živković sa nama su podelile pozitivna iskustva sa predškolskim ustanovama: finansijska podrška, ustupanje prostorija u prizemlju, odnos vaspitača i dece, posebno mesto za odlaganje invalidskih kolica, uklapanje vremenskih termina radi izbegavanja gužve i prevencije od virusa, obezbeđena prostorija za presvlačenje.

Kao još jedan od dobrih primera i učinaka u okviru opštine Savski venac, gđa Sušić nam je pomenula tri specijalizovane škole za decu sa smetnjama u razvoju, kao što su problemi sluha, autizam i za one koji se obrazuju u sklopu duže rehabilitacije u školi „Dragan Herceg“. Akcenat je svakako na tome da se deca uključuju u redovne škole, ali postoji i potreba za obezbeđivanje obrazovanja i deci koja ne mogu redovno da se uključe i isprate tok nastave.

Dotakavši se teme putovanja i fizičke dostupnosti u zemljama u okruženju i uopšte u Evropi, gđica Janković nam je kao svetao primer navela Beč – grad u kojem osobe sa invaliditetom ne razmišljaju o problemima mobilnosti, već postoji posebno adaptiran gradski prevoz i metro, po gradu i ustanovama se normalno funkcioniše u invalidskim kolicima.

Majka devojčice sa SMA tip 2, gđa Martinović, iznela je svoje utiske iz života u Norveškoj, u Oslu, gde je arhitektonski sve prilagođeno, ali problem predstavlja upravo gradski prevoz. Ulazak elektromotornim kolicima u autobus nije moguće ukoliko roditelj/staratelj samostalno ne spusti tešku rampu uz odgovarajući alat, dok je problem metroa u razmacima ulaza u voz i platoa, gde je potrebno preneti invalidska kolica, u ovom slučaju elektromotorna, koja su težine preko 100 kg. Osnovni razlog zbog kojeg se porodica Martinović vratila u Srbiju iz Norveške je obezbeđivanje terapije za SMA o trošku države, što se čini samo do 18. godine života, te je izuzetno diskriminišuće. Gđa Martinović želela je da istakne i problem personalne asistencije i apelovala na roditelje da se problem čekanja na asistenta može skratiti učestalijim obraćanjem gradskim upravama, koje su dužne da ispoštuju tu potrebu i ubrzaju proceduru omogućavanja deci sa invaliditetom takvu vrstu pomoći.

Na kraju ove korisne diskusije, zaključili smo da je Srbija bez barijera jedan od prioriteta budućeg zalaganja udruženja „SMA Srbija“, ali i svih osvešćenih građana i iako je to proces koji će trajati, uz volju i saradnju sa relevantnim institucijama moguće je sprovesti, što se može videti i na dobrim primerima pojedinih gradskih opština, obrazovnih i kulturnih ustanova. Stvaranjem promena, stvaramo novu svest i državu koja će moći da se ponosi svojim građanima, imali oni invaliditet ili ne.

Nastavivši sa medicinskim podacima, tim stručnjaka iz Vojvodine, sačinjen od tri izuzetne žene zaposlene u KC Vojvodina i Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici, dotakli smo se neizostavne teme multidisciplinarnog pristupa odraslim SMA pacijentima sa fokusom na pulmološki aspekt.

Spec. dr med, neurolog Zita Jovin, sa odeljenja za neuromišićne bolesti klinike za neurologiju KC Vojvodine, predstavila nam je genetičko poreklo, tok i težinu kliničke slike spinalne mišićne atrofije kod svih tipova, a smatra se da 1/3 pacijenata zauzimaju upravo odrasli. Klasifikacionim sistemom, koji se bazira na početak bolesti i postignut razvoj motoričkih funkcija (a pre odobrenih inovativnih terapija) predočen nam je očekivani životni vek SMA pacijenata: nulti tipovi dožive svega nekoliko nedelja, tipovi 1 u najboljem slučaju dožive drugu godinu, tipovi 2 pretežno dočekaju adolescenciju i navrše 20. godinu, dok kod tipova 3 i 4 životni vek nije skraćen. Nove terapijske opcije menjaju tok bolesti, dovode do povoljnijih statistika, samo preživljavanje postaje realnost i životni vek tipova 1 i 2 se produžava. Izazovi u praćenju adolescenata najpre podrazumevaju dijagnostički proces, prelaz sa pedijatrijske na adultnu zdravstvenu negu, što bi se rešilo formiranjem referentnog centra isključivo za obolele od SMA, koordinacija specijalnosti, mogućnosti nege i ispravne odluke o primeni terapije. Prelaz sa pedijatrije preporučuje se između 18. i 22. godine, nega mora biti porodično orijentisana sa fokusom na socijalizaciju, psihičku podršku i podršku pri osamostaljivanju ali i mogućim terapijskim opcijama. Svakom pacijentu je potreban tim stručnjaka koji će pratiti progresiju bolesti u okviru svojih specijalnosti, a uloga neurologa sastoji se od: prepoznavanja i dijagnostike bolesti genetičkim analizama, primene terapija, redovne procene stanja pacijenta i postignutih rezultata. Procena se vrši na osnovu uzrasta i funkcionalnosti pacijenata koji ne sede, sede ili hodaju. Pored farmakološke, potrebno je baviti se i nefarmakološkom terapijom u vidu respiratorne podrške (redovna poseta pulmologu kako bi se očuvao sistem respiratorne muskulature), praćenja ishrane (savet nutricioniste uz praćenje metaboličkih i gastrointestinalnih poremećaja), održavanja koštano-mišićnog sistema (tretiranje kontraktura i kičmenih deformiteta), adekvatne rehabilitacije (fizikalna i okupaciona terapija radi prevencije pogoršanja pokretljivosti) i očuvanja mentalnog zdravlja (psihosocijalni rad sa pacijentima, pomoć pri pojavi depresije, anksioznosti, podsticaj na društveno korisna angažovanja). Povećavanjem broja efektivnih terapija povećava se i broj preživljavanja i obolelih od SMA u odraslom dobu.

Fizijatar na Institutu za plućne bolesti, asist. dr sci. med. Danijela Kuhajda pričala nam je o uticaju respiratorne rehabilitacije kod pacijenata sa neuromišićnim oboljenjima. Ovakav tip rehabilitacije je obiman program zasnovan na individualnoj proceni pacijenata i mora biti realizovan uz fizički trening, edukaciju i psihosocijalnu podršku pacijenta i porodice. Ciljevi su smanjenje osećaja dispneje, povećanje mišićne snage, tolerancije na vežbanje i izdržljivost, rad na nezavisnosti, obuka o samozbrinjavanju i posvećenosti u doslednosti primene fizikalne terapije. Ukoliko obrazac disanja nije pravilan, dnevne aktivnosti se ne mogu ostvariti, a u procesu disanja učestvuju brojni mišići, inspiratorni: dijafragma sa 80% i spoljašnji međurebarni mišići, ekspiratorni: stomačna muskulatura i unutrašnji međurebarni mišići, a značajnu ulogu igraju i mišići gornjih disajnih puteva (glotisa, jezika, nepca i grkljana). Abdominalnim ili dijafragmalnim disanjem poboljšava se protok vazduha u plućima, respiratorni kapacitet i oksigenacija (zasićenost krvi kiseonikom) i takvim disanjem se opuštaju svi mišići pod spazmom i oni koje nepravilno koristimo. Prikazan nam je primer dijafragmalnog disanja u ležećem položaju: udisaj na nos, izdisaj na usta, vazduh koji dopire u pluća tu se i zadržava i ta povećana koncentracija vazduha nastaje upravo jakom kontrakcijom dijafragme i veoma je važno pacijente naučiti pravilnom tipu disanja, prilagoditi frekvencu disanja i jačati dijafragmu. Kod pacijenata sa SMA karakteristična je očuvanost dijafragme ali i slabost interkostalne muskulature, te kontrakcijom dijafragme dolazi do stvaranja negativnog intratorakalnog pritiska, abdominalnog kretanja unutrašnjeg dela grudnog koša (zbog slabosti spoljašnjih) i takvo njegovo kretanje stvara pojavu deformiteta – zvonastog oblika grudnog koša. Slabost respiratorne muskulature dovodi do smanjenja količine vazduha i kao posledica dolazi do pojave ubrzanog disanja, što je u početku kompenzacija, ali vremenom se smanjuje minutni volumen i potrebe organizma za kiseonikom i ventilacijom ne budu zadovoljene. Otežani kašalj je česta pojava kod SMA pacijenata usled oslabljenosti inspiratornih i ekspiratornih mišića, što dovodi do neadekvatnog izbacivanja vazduha i sekreta. Najbolja tehnika u pomoći pri čišćenju centralnih i gornjih disajnih puteva je preko Cough Assist aparata, a za čišćenje perifernih disajnih puteva potreban je podsticaj mobilizacije sekreta, koji će ga dovesti do gornjih disajnih puteva i uz pomoć Cough Assist-a ga imitacijom kašlja izbaciti na neinvanzivan način. Aplikuje se putem maske za lice ili adapterom koji se postavlja na traheotomijsku kanilu, tako da je jednako delotvoran i kod traheotomisanih pacijenata i kod onih koji koriste NIV. Mukocilijarni eskalator, aparat koji pomaže pomeranje sekreta ka grlu, kako bi se prirodno progutao ili iskašljao i ima ulogu održavanja higijene pluća. (O)PEP aparati pomažu pri pružanju otpora prilikom izdisaja, prenosi se pozitivan pritisak u disajne puteve da bi ostali otvoreniji u perifernom delu i da se sekret pomeri napred. Ultrazvučni frekvencer služi za pročišćavanje disajnih puteva, podstiče drenažu bronhija i manje je bolna opcija u odnosu na posturalnu drenažu, a može se koristiti i u kućnim uslovima. Posturalna drenaža, bazirana je na delovanju sile teže i služi za uklanjanje sekreta prirodnim, fizičkim putem. SMA pacijentima, zarad očuvanja respiratornih funkcija, posebno se preporučuju vežbe dijafragmalnog disanja, istezanja, snage i izdržljivosti (npr. vožnja sobnog bicikla sa ručkama za aktivaciju ruku).

Specijalista interne medicine u Institutu za plućne bolesti Vojvodine, dr Stanislava Sovilj Gmizić želela je da nam prenese iskustva u radu sa neuromišićnim pacijentima na osnovu parametara praćenja respiratorne funkcije i u skladu sa složenošću problema, merama koje je potrebno preduzeti (vežbe disanja, drenaža sekreta, neinvanzivna ili invanzivna ventilacija). Respiratorna insuficijencija, samim tim i čest razvitak pneumonija, zagrcnjavanje i aspiracija najveći su problemi kod SMA pacijenata, a za uspešno rešavanje potreban je čitav tim lekara. Pri redovnim kontrolama, bez pulmoloških problema, primarno se radi rendgen pluća, koji nije efikasan u slučaju slabe pokretljivosti dijafragme jer se tada pneumonije sakriju na snimku iza dijafragme. Tada se koristi lateralni snimak pluća, CT, gasne analize (kojima se prati pojava hiperkapnije i hipoksije), spirometrija, polisomnografija, kapnografija (merenje ugljen-dioksida u krvi), merenje saturacije, metoda „peak cough flow“ (merenje snage kašlja) i neizostavni test mišićne snage (kojim se meri maksimalna brzina udaha i izdaha). Znakovi poput otežanog, brzog disanja, dominantnog disanja stomakom, osećaja gušenja i lakog zamora, ubrzanog srčanog ritma, glavobolje, razdražljivosti, isprekidanog sna, halucinacija, problema sa koncentracijom i memorijom, ukazuju na respiratorni problem i potrebna je brza reakcija, pružanje respiratorne rehabilitacije i po potrebi nabavljanje pomoćne opreme za disanje. NIV ne treba da stvara neprijatan osećaj, postoje nosne maske uz pomoć kojih se ne remeti sloboda govora, hranjenja, izuzev kod pacijenata sa bulbarnim sindromom koji nemaju mogućnost zatvaranja usta, kada se primenjuje maska za nos i usta ili celo lice. Isprva se primenjuje tokom sna, potom učestalije i tokom dana, dok se ne dođe do 24-časovne ventilacije. Progresijom bolesti kod pojedinaca dolazi i do primene invanzivne ventilacije, sprovodi se traheostomija (hirurškim putem se pravi otvor na dušniku i postavlja cevčica kojom se stvara veštački disajni put), lice ostaje netaknuto i postoji mogućnost komunikacije i hranjenja, ali se gubi glas i tada se nabavlja elektrolarings – mašinica za produkovanje glasa. Invanzivna ventilacija nije uvek trajna opcija, procenom respiratorne funkcije nekada se zaključi da može da se odstrani trahealna kanila, a postoje i slučajevi koji na takvoj ventilaciji ostaju trajno usled problema sa neadekvatnim kašljem i gutanjem. Pulmološki tim iz Vojvodine nada se nabavci Cough Assist aparata putem fonda, a raduje nas i uspostavljanje saradnje sa kućnom negom u slučajevima invanzivne ventilacije (uz uputstvo za primenu koje je od velikog značaja porodici), a radi se i na edukaciji tehničara i lekara i izlaska na teren u slučaju pojave problema. Aktivno se zalažu i za formiranje odeljenja na Institutu samo za pacijente obolele od neuromišićnih bolesti, najpre zbog rizika bolničkih infekcija i smanjenja kontakata.

Stručnjak adultne endokrinologije, dr Marija Miletić bliže nas je upoznala sa procenama rizika metaboličkih poremećaja kod odraslih pacijenata sa SMA tip 3 i na početku predavanja ukazala nam je da su eksperimenti rađeni na malim životinjama sa SMA ukazali na učestale defekte funkcije pankreasa, poremećaje u metabolizmu aminokiselina i masti, povećanu esterifikaciju karnitina i smanjenu beta oksidaciju masnih kiselina. U Japanu su se bavili oboljenjima perifernog motornog neurona i u spino-bulbarnoj mišićnoj atrofiji prikazana je dominantnost insulinske rezistencije i ustanovljena je povezanost između motornog deficita i osetljivosti na insulin. U dijagramu metaboličkih promena kod oboljenja sa gubitkom kontrolne komponente motoneurona videli smo da je u jezgru tih oboljenja insulinska rezistencija i svi njeni parametri poput dislipidemije i steatoze jetre. Masno tkivo kao glavni endokrini organ delimo na belo i smeđe. Belo masno tkivo spada u aktivan, dinamičan, izrazito doprinoseći endokrini organ, luči adipokine koji deluju autokrino (deluje na samo mesto poremećaja) parakrino (deluje na ćelije pored sebe) i endokrinim prenosom informacija do hipotalamusa i utiču na regulaciju gladi, sitosti, osećanja i raspoloženja. Endokrinolozi vrše procenu disfunkcije masnog tkiva koje pretežno ima hronično zapaljenje, poremećenu remodelaciju masnog tkiva, pri gojaznosti dolazi do hipertrofije ćelija i stvaranja novih masnih ćelija i disregulacije hormona. Procena telesnog sastava kod SMA pacijenata izuzetno je važna i vrši se po regijama: koliki je sastav masnog tkiva i mišića i koliko je tkivo funkcionalno. Masno tkivo sintetiše prozapaljenske faktore i povećava rizik metaboličkih i kardio-metaboličkih poremećaja, ali može da luči i antioksidativne faktore poput adiponektina koji reguliše nivo glukoze u krvi. Centralni nervni sistem podleže efektu disfunkcije masnog tkiva i mnoga oboljenja se dovode u vezu sa gojaznošću poput nervnih zapaljenja, poremećaja raspoloženja, depresivnost, anksioznost, kognitivne disfunkcije. Hormon insulin ima razne fiziološke uloge, a insulinska rezistencija je stanje u kojem insulin ne može da ostvari svoja fiziološka dejstva: da čuva mast gde mu je mesto, sprečava degradaciju proteina a u prisustvu odgovarajućih aminokiselina da gradi mišiće i ubacuje glukozu u ćelije. Kada insulin izgubi svoje fiziološko dejstvo dolazi do lipolize masnog tkiva, otpuštanja velike količine masne kiseline koja odlazi u mišiće i prave intramiocitne depoe masti koji dovode do insulinske rezistencije. Osnovna procena metaboličkih rizika kod SMA obolelih bavi se poremećajem lipida – dislipidemijom, koja podrazumeva povećanje aterogenih lipida i smanjenje protektivnih lipida. Studija rađena kod adolescentnih pacijenata sa tipom 2 i 3 identifikovala je poremećaj bar jednog lipidnog parametra kod trećine ispitanih. U Klinici za endokrinologiju procenjuju se konvencionalne lipidne komponente – holesterol i trigliceridi. Aterogeni indeks plazme predstavlja logaritam molarne koncentracije triglicerida (koji je aterogen) i holesterola HDL (koji je antiaterogen) i pokazalo se da ima veliku preventivnu vrednost kod koronarne arterijske bolesti, gojaznosti i dijabetesa. Rezultati ispitivanja kod pacijenata prosečne starosti oko 40 godina: 15% je imalo povišen nivo triglicerida, 20% je imalo povišenu glikemiju. U testu tolerancije na glukozu, kod trećine pacijenata postoji prisustvo insulinske rezistencije, a aterogeni indeks plazme bio je u granicama normale. Studije su pokazale da kod SMA obolelih postoji predominacija ćelija u pankreasu koje proizvode glukagon (hormon suprotan insulinu) na račun beta-ćelija koje proizvode insulin, a ispitivanjem malih životinja sa SMA ustanovljeno je da postoji predispozicija za metaboličke defekte. Dosadašnja istraživanja su pokazala i da sama SMA neće dovesti do dijabetesa iako su mišići ugroženi, ali ukoliko se javi (najčešće zbog genetske predispozicije), pacijenti budu skloniji komplikacijama poput dijabetične polineuropatije. Dr Miletić za budućnost planira rad na regulaciji metabolizma kod SMA pacijenata, ispitivanje uzrasta u kojem se pojavljuju metaboličke komplikacije i procenu odnosa mišićne mase i masnog tkiva radi očuvanja jetre, zdravog masnog tkiva i preostalih funkcionalnih mišića.

Konferenciju je svojim prisustvom uveličao i pedijatrijski neurolog dr Klaudio Bruno iz Đenove a tema njegovog predavanja bili su metabolički poremećaji kod dece sa SMA sa fokusom na glikolitički sistem, masne kiseline i kosti. Pravilnim unosom ugljenih hidrata, lipida i proteina proizvodi se dovoljna dnevna količina ATP-a i energije. Ugljeni hidrati u ljudskom organizmu nalaze se u mišićima i jetri u vidu glikogena, masti su u masnom tkivu kao trigliceridi. Kod zdravih organizama 30-45% zauzimaju mišići skeleta (što podrazumeva visoku koncentraciju proteina), što kod SMA pacijenata, posebno tipa 1, ukazuje smanjene količine glikogena, aminokiselina, unosa ketona. Jetra zauzima 1.5% telesne mase i kod SMA pacijenata dolazi do smanjene razgradnje glikogena, proizvodnje glukoze, povećane beta-oksidacije masnih kiselina, dok se u pankreasu manje proizvodi insulin, što dalje ukazuje na prisustvo hipoglikemije ili hiperglikemije. Pritajeni uzrok hipoglikemije je smanjena mišićna masa, dok su ostali uzroci povezani sa nedovoljnim unosom hrane, temperaturom i različitim kataboličkim stanjima, a znaci upozorenja su pojačano znojenje, tahikardija, mučnina, letargija. Preporuke u slučaju hipoglikemije su izbalansirani obroci i merenje nivoa glukoze u serumu. Hiperglikemija je povišena koncentracija šećera u krvi i dovodi do predijabetičnog stanja ili dijagnostikovanog dijabetesa. Istraživanjima kod 37 pacijenata sa tipom 2 i 3, kod 11 pacijenata uočeni su kriterijumi za predijabetično stanje ali se nije dijagnostikovao otvoren dijabetes tipa 2. Preporuke u slučaju hiperglikemije su dijetetska ishrana, OGTT test i merenje nivoa glukoze u serumu. Nekadašnje studije ukazivale su na poremećaj oksidacije masnih kiselina, što su zapravo poremećaji metabolizma lipida uzrokovani nedostatkom enzima za razgradnju masti, a važan su izvor energije. Analizama lipidnog statusa kod 72 pedijatrijska SMA pacijenta ustanovljena je česta pojava poremećaja oksidacije masnih kiselina. Masna jetra (steatoza jetre) predstavlja stanje nagomilavanja viška masti u jetri, a uzroci ovog fenotipa kod SMA pacijenata su: poremećaj ose pankreasa (što je primer niskog nivoa glukoze u krvi), mitohondrijalna disfunkcija, unutrašnji defekti jetre ili kombinacija sva tri slučaja. Savetuje se procena metabolizma masnih kiselina rađenjem lipidnog profila, ultrazvuka jetre i evaluacije gojaznosti, a da ne bi došlo do poremećaja potrebno je utvrditi nutritivni status, raditi pravovremeni test metaboličkih bolesti i preventivno lečiti dislipidemiju i masnu jetru zarad očuvanja kardiovaskularnog i cerebralnog sistema. Kod SMA pacijenata postoji sindrom hroničnog umora, zavisi od težine bolesti i modulacije metabolizma aminokiselina, različito se manifestuje, a primenom Nusinersena kod 27 obolelih došlo je do pozitivnih efekata na metabolizam: podstiče produkciju adenozin trifosfata, metabolizma ketonskih tela i sintezu masnih kiselina i aminokiselina što pospešuje aktivnost jetre, skeletne muskulature i masnog tkiva. Efekti Nusinersena na metabolizam tirozina, fenilalanina, triptofana, glutamina, serina i histidina kod različitih tipova SMA ukazuju na promenu u centralnom nervnom sistemu. Ove aminokiseline direktno su uključene u sintezu kateholamina (dopamin i noradrenalin), serotonina, histamina i ekscitatornih neurotransmitera. Nusinersen stimuliše metabolizam neurotransmitera i direktno utiče na neuromišićni sistem kroz poboljšanje veza motoneurona sa skeletnom muskulaturom, izazivajući dalju interakciju sa jetrom i masnim tkivom. Dr Bruno dotakao se i metabolizma kostiju i faktora koji kod SMA utiču na loš kvalitet kostiju usled smanjene gustine, što dalje uzrokuje problem sa čestim frakturama i osteoporozom. Kod pacijenata koji sede i ne sede potrebna je adekvatna preventivna ortopedska nega, doziranje vitamina D i merenje telesnog sastava i gustine kostiju. Laboratorijske analize za procenu zdravlja kostiju su: koncentracija kalcijuma i fosfora u serumu, ispitivanje paratiroidnog hormona, ALP-alkalna fosfataza, vitamin D, koštani markeri, c-terminalni telopeptid u krvi. Pri pojavi osteoporoze radi se procena gustine i jačine kostiju, a na osnovu rezultata istraživanja kod SMA obolelih u Đenovi česte su pojave osteopenije, osteoporoze, fraktura i koštanih deformiteta, a za terapiju koriste se stimulansi za rad koštanih ćelija i terapija bisfosfonatima koja zasigurno povećava gustinu kostiju i odlična je u prevenciji fraktura. Dr Bruno preporučuje unos vitamina D koji je značajan za dobru cirkulaciju i pojačava mineralizaciju kostiju i kalcijuma, koji redukuje gubitak koštane mase i smanjuje rizik fraktura.

Prim. dr med. Vesna Branković upoznala nas je sa dostignućima u istraživanjima inovativnih odobrenih terapija i povela u svetlu budućnost terapijskih opcija na kojima se intenzivno radi. U eri terapijske revolucije svrstavamo ih na SMN1 zavisne i SMN2 zavisne terapije, dok se u budućnosti očekuju kliničke studije koje će se baviti različitim pristupima, načinima aplikacije, doziranjem, kao i da li će terapije biti SMN zavisne, nezavisne ili kombinovane. Sa neurološkog aspekta, dr Branković podvukla je da je SMA monogenetska bolest sa izrazitom fenotipskom varijabilnošću i genomskom duplikacijom SMN2 gena koji se nalazi samo u humanoj populaciji. 95% pacijenata ima homozigotnu deleciju u SMN1 genu (egzon 7 ili 7 i 8 nedostaju), ali zahvaljujući genomskoj duplikaciji, količina SMN proteina potrebna za preživljavanje je ona koja se sintetiše od SMN2 gena koji je prisutan kod SMA obolelih u različitom broju kopija. Postoje i drugi modifikujući faktori – geni modifikatori i epigenetski faktori i pored količine SMN proteina izuzetno je važno kada su njegove potrebe najveće, a idealno je postići 50% SMN proteina za normalno funkcionisanje. Da bi se do toga došlo, uz pomoć primene odobrenih terapija radi se na zameni SMN1 ili SMN2 gena i uključivanja egzona 7, koji delovanjem antisens oligonukleotida i malih molekula povećavaju nivo SMN proteina. Nusinersen – dugo u upotrebi, efikasnost potvrđena, daje se intratekalno i time se limitira primena kod pacijenata sa izraženim kičmenim deformitetima, najbolje efekte postiže u centralnom nervnom sistemu, a optimalna doza nusinersena još nije adekvatno istražena. Risdiplam – dokazana efikasnost u studijama, poslednja registrovana, oralna primena, prolazi krvnu moždanu barijeru, ima sistemski efekat, najpovoljnija je terapija na godišnjem nivou, a limitacije su tzv. „off target“ efekti i onkogeni efekti, te se značaj na dugotrajnijem nivou još ispituje. Genska terapija – jednodozna, fokus na SMA tip 1, limit primene do druge godine života ili do 21 kg, obavezna dodatna imunosupresivna terapija, potencijalne opasnosti: neadekvatno doziranje, prisutnost hepatotoksičnosti (dva smrtna slučaja u svetu), ireverzibilno deluje i nije moguće meriti dugotajnost efekta ove terapije. Mišić je tkivo koje ima potrebu za SMN proteinom, te se buduće terapije baziraju na: poboljšanju funkcija mišića, usmeravanju terapija na bolju funkcionalnost neuromišićne spojnice (zbog često prisutnog zamora), neuroprotekciju, održavanje citoskeleta i puteva ćelijske smrti. Terapije koje se fokusiraju na mišić i neuromišićnu spojnicu su: apitegromab (radi na preživljavanju mišića i boljoj funkciji), agrin, piridostigmin, salbutamol i 4-aminopiridin (rade na zamorljivosti). S obzirom na stradanje mitohondrija potrebno ih je zaštititi, te se u tu svrhu koristi oleksozim, radi prevencije egzitotoksičnosti koriste se gabapentim i levetiracetam, a kod puteva ćelijske smrti koristi se antireumatik celekoksib. Na zvaničnom sajtu kliničkih studija objavljeno je da postoji 226 studija za SMA, od kojih 88 trenutno regrutuje pacijente ili su aktivne ali ne regrutuju, 43 od tih su potekle od farmaceutske industrije, a postoje i studije koje se bave fizikalnom terapijom, respiratornim i metaboličkim aspektima kod SMA. Klinički razvojni program kompanije „BIOGEN“ izuzetno je bogat studijama za SMA pacijente, a u njihovom sklopu, kao najskorije otvorene, važno je pomenuti „Respond“, „Devote“, „Onward“ i „Ascend“ studije koje se baziraju na većoj dozi Nusinersena. U planu su i dodatna studija „BIIB115“ sa fokusom na produženi efekat i smanjenje frekventnosti davanja leka i rad na optimizaciji antisens oligonukleotida kako bi se način aplikacije promenio. Kompanija „NOVARTIS“ takođe ima značajan broj kliničkih studija, koje su pokazale neverovatne rezultate poput održanog hoda kod pacijenata i mogućnosti samostalnog stajanja (studije: Start/Str1ve, Spr1nt, Strong). Studije koje su nakon toga nastupile i trenutno su aktivne su: Smart (za simptomatske pacijente težine od 8,5-21 kg), Steer (novodijagnostikovani pacijenti tipa 2, od 2. do 18. godine života), Strength (od 2. do 12. godine života, prethodno lečeni i sa bilo kojim brojem kopija SMN2) i modifikovana, povratnička Strong studija, intratekalne primene uz pomoć inovativnog aparata. Kompanija „ROCHE“ broji mnoge programe: Firefish (za pacijente tipa 1), Sunfish (neambulatorni pacijenti tipova 2 i 3), Jewelfish (tipovi 2 i 3, prethodno lečeni drugim terapijama) i Rainbowfish (pacijenti sa presimptomatskom formom bolesti). Važno je pomenuti dve nove studije: „Sapphire“ od 2021. godine ispituje već pomenuti lek apitegromab kod pacijenata već lečenih nusinersenom ili risdiplamom i „Manaate“ od 2022. godine, randomizovana studija druge i treće faze i ispituje inhibitore miostatina ili placebo kod onih koji su primenjivali risdiplam. Dr Branković zaključila je da smo u vremenu koje obećava i da i dalje akcenat treba da bude na ranoj dijagnostici uz pomoć neonatalnog skrininga ali i nezaobilaznoj primeni standarda nege i svakodnevnog rada na stilu života i što bolje socijalizacije.

Za sam kraj konferencije ostavili smo priču o veoma važnoj temi za obolele i roditelje, tiče se fizikalne terapije i kako je najbolje primeniti u kućnim uslovima bez terapeuta, a predavanje je održala fizioterapeut iz Rima, Elena Macone. Tip fizikalne rehabilicije mora biti pravilno postavljen, a zavisi od fenotipa bolesti, progresije, postojanja i stepena kontraktura, položaja pacijenta, godišta, težine, visine, respiratornog i nutritivnog statusa, ali i toga da li pacijent prima terapiju ili ne. Uz nove terapije dolaze i novi izazovi i funkcionalnost pacijenata se menja, te imamo pacijente koji stabilnije sede, uspravnije stoje, duže hodaju, ali treba biti oprezan i postaviti realne ciljeve jer postoje i primeri pacijenata sa postignutim neželjenim rezultatima uprkos primeni neke od inovativnih terapija. Svaka fizikalna terapija baziraće se na uobičajene motoričke znake, a svi počinju od slabosti mišića, međutim, rastom i razvojom razvijaju se i deformiteti, kontrakture, skolioza, koji svojim tokom dovode do gubitka funkcija (hodanja, sedenja, gutanja, varenja hrane, samostalnog disanja), što dalje uzrokuje bolove, hipersenzibilnost, osećaj mučnine, tako da fokus mora biti na prevenciji uz multidisciplinarni pristup lekara. Kućni pristup pacijentu sa SMA izvodljiv je jer je tok bolesti predvidiv, stoga se pravi aktivni program fizikalne terapije uz ortotičku podršku, zarad očuvanja funkcija mišića, izbegavanja skraćenja tetiva i ekstremiteta i rada na nezvisnosti obolelih u odraslom dobu. Fizikalnom terapijom potrebno je održavati postojeće funkcije što je moguće duže, prevenirati sekundarne probleme i posledice, omogućiti odrastanje u što normalnijim uslovima (kroz školu, rekreacije, socijalni život), a da bi se to postiglo potrebno je: odrediti funkcionalni status, raditi kliničke evaluacije na 6 meseci, deliti iskustva, raditi na kontinuitetu jer je fizikalna terapija jedino efektivna ukoliko je deo svakodnenice. Kriterijumi nivoa funkcionalnosti dele se prema pacijentima koji ne sede: smanjiti fizička oštećenja, očuvati toleranciju na različite posture ležanja, prema pacijentima koji sede: prevenirati kontrakture i skoliozu, održati i obnoviti mobilnost i prema pacijentima koji hodaju: sačuvati mobilnost, balans i hod i poboljšati izdržljivost. Svakodnevna rutina radi se uz primenu fleksibilnosti, kod kuće, u školi, na poslu: pomerati ekstremitete, menjati položaje, raditi istezanje celog tela. U slučaju pojave skolioze potrebno je usporiti njen napredak i raditi na smanjenju stepena krivine, poboljšati posturalnu simetriju, a u slučaju korišćenja ortopedskih proteza, potrebno je da budu individualno izrađene, fleksibilne kako ne bi stvarale bol i nelagodnost i bazirane na funkcionalnom i respiratornom statusu pacijenta. Prepoučuju se proteze koje balansiraju gravitaciju gornjih ekstremiteta, sprečavaju kifozu, lordozu i skoliozu, stabilizuju vrat, leđa, kukove, karlicu, ruke, noge, a posebno treba raditi na izbegavanju posturalne asimetrije, prevenciji povreda usled nemenjanja položaja i poboljšanju komfora. Računa se svaki mišić pa bi plan rada trebalo da podrazumeva: istezanje minimum 5 puta nedeljno, otvaranje i zatvaranje usta, vežbe pomeranja vrata, okretanje u ležećem položaju (na stranu, stomak i leđa), propinjanje na laktove, održavanje u klečećem položaju, puzanje, sedenje sa uspravljenim rukama, stajanje, hodanje. Nepraktikovanjem vežbi dolazi do gubljenja mišićne mase, ali i prekomernim vežbanjem dolazi do ubrzane razgradnje mišića, tako da je optimalna primena fizikalne terapije jedan sat dnevno, uz preporuku vožnje sobnog bicikla i plivanje. Kao zaključak, gđa Macone sa nama je podelila ohrabrujuće učinke terapija, primećene od strane porodica pacijenata: izdržljivost tokom dnevnih i društvenih aktivnosti, manja zamorljivost, mogućnost obavljanja novih aktivnosti, manje oslanjanje na podršku negovatelja/člana porodice/asistenta, bolja artikulacija, jači glas, aktivacija facijalnih mišića, proređenost respiratornih infekcija, padova pri koračanju, odmora tokom obavljanja aktivnosti i poboljšanje brzine hoda.

„Oni koji se penju stepenicama uspeha, nikada se ne žale da su ostali bez daha“ – upravo tako kroz izazove jezdi udruženje „SMA Srbija“, ostavljajući za sobom ravan put bogat dostignućima, a hrleći u nova osvajanja i medicinske inovacije kako bi oboleli od spinalne mišićne atrofije živeli ispunjen i kvalitetan, srećan život.